]article_adlist-->
编辑：联盟菌
未经授权不得转载，且24小时后方可转载！ ]article_adlist-->每一笔结算都要智能审核，大批药品、耗材被“精准”锁定！
2025年7月23日，国家医疗保障局办公室正式发布《关于公布智能监管改革试点地区和试点单位的通知》（以下简称《通知》），标志着医保基金监管体系迎来重大升级。
本次试点覆盖全国92个地区，其中天津、河北、山东、海南、贵州、青海、宁夏7个省（自治区）实施全省域范围内试点，涉及北京大学人民医院、首都医科大学附属宣武医院、天津肿瘤医院、复旦大学附属华山医院、江苏省人民医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院等359家定点医药机构。
今年以来，国家医保基金智能监管改革动作频频。
4月，国家医保局发布《关于开展智能监管改革试点的通知》，明确工作重点；随即，陆续发布了两批次智能监管“两库”规则和知识点，包括“手术项目未按规定折价收费”“药品区分性别使用”“医疗服务项目区分性别使用”“药品儿童专用”“药品限儿童使用”“医疗服务项目儿童专用”等6类规则对应知识点明细（共计11668条），直接影响了大批医院、药店药品耗材的管理与使用。
本次《通知》要求，各省级医保局充分利用国家医保局分批发布的智能监管“两库”规则，确保试点工作有序推进。此次试点工作不仅强化了对医药机构的常态化监控，还标志着医保监管从传统的“事后惩罚”向“事前干预”转型。
359家医药机构监管“关口前移”，
每一笔结算都要智能审核
众所周，智能监管的核心在于其“两库”体系——知识库和规则库，这两大数据库是国家医保局智能监管工作的基石。知识库涵盖法律法规、医保信息业务编码、医药学知识及管理规范等内容；规则库则细分为政策类（30条）、管理类（28条）和医疗类（21条），共计79条规则，覆盖药品使用、耗材管理等多个维度。
此前，国家医保局医疗保障事业管理中心负责人曾就“两库”体系在日常工作中的应用进行了讲解。比如儿童用的药，只能给儿童开，假如开给成人，系统就会通过年龄和儿科药的逻辑校验，发现违背这一逻辑，就会对这一现象自动发出预警。
医保经办机构每天对每一笔医保结算都应用“两库”进行智能审核，确保疑点和问题及时发现。同时，医疗机构也可借此对医务人员行为进行实时监控，将不合规行为消除在萌芽阶段。
如今，359家试点机构每一笔结算都将面临严格审核，随着省级医保局分批推广规则，智能监管将逐步常态化，推动全国医药机构内部管理优化，从根本上减少医保基金违法违规行为。
大批医用耗材，被“精准”锁定
在医用耗材领域，智能监管规则聚焦于三类关键场景：“耗材限新生儿使用”、“耗材限儿童使用”和“耗材超限定报销总额”。
这些规则通过大数据分析实现精准锁定，重点监控高使用量和异常增长的耗材产品。
早在2023年《医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》已明确提出，监测医保结算费用排名靠前的重点耗材和异常增长品种；2024年专项整治方案进一步要求动态跟踪基金使用金额大且变化异常的耗材，严查欺诈骗保行为。
近期，各地实践如乐山市沙湾区医保局的采购核查项目，就突出了对骨科、心血管内科、肾脏内科（血透室）等专科高值耗材的检查，例如选取拨付费用和使用数量前5位的耗材，并审查灸法、电针等理疗项目的关联材料，延伸核查病案病历以识别疑点。
这种精准监控手段不仅揭示了院内耗材采购使用“账本”的透明化趋势，还对药械企业带来深远影响。
企业面临更严格的进销存管理要求，需确保数据真实可追溯，例如乐山案例中核查耗材库存与结算记录的一致性。这增加了合规成本，但倒逼行业优化内部流程，推动向高质量、高合规方向发展。
总体而言，智能监管从源头锁定大批药品、耗材数据，强化了对欺诈骗保行为的威慑力。随着试点深化，无疑将进一步推动全国耗材市场规范化，为医疗服务提供可持续保障。
注：以上内容仅供参考，不构成投资建议，本文中对官方政策的相关解读，仅代表本平台观点，内容以官方文件为准。如有平台转载本篇文章，须自行对该篇文章负责，医疗器械经销商联盟不对转载引起的二次传播影响负责，转载请后台联系编辑。
往期推荐RECOMMEND
1
官方开会！医疗器械“低价”中标，严查！
2
全球首款！百亿介入新蓝海，国产成功超车
3
集采承压，又一国产龙头械企IPO终止
4
全球首款！美敦力百亿营收爆品，在华上市
海量资讯、精准解读，尽在新浪财经APP
优配达提示：文章来自网络，不代表本站观点。
